異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算一直是老百姓關(guān)注的話題。近日召開的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，部署健全醫(yī)保制度體系，提出推進(jìn)基本醫(yī)保參保登記等跨省通辦，在全國(guó)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院、門診費(fèi)用線上結(jié)算。
“隨著人口流動(dòng)不斷加快，異地就醫(yī)人群日益增加。以靈活就業(yè)人員為主的新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者，或是為支持兒女事業(yè)選擇離開家鄉(xiāng)遷居陌生城市照料孫輩的老人們，都是異地就醫(yī)的主要人群。”中國(guó)社科院公共政策研究中心副主任王震在接受人民網(wǎng)“強(qiáng)觀察”欄目采訪時(shí)表示，不斷完善異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，促進(jìn)醫(yī)療資源布局更均衡平等既是“十四五”期間醫(yī)保改革的重點(diǎn)任務(wù)之一，也是對(duì)人民群眾向往美好生活的積極回應(yīng)。
異地就醫(yī)按什么標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷？
今年7月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)的《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見》中明確提出，加快推進(jìn)基本醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算；2022年底前，每個(gè)縣至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供包括門診費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。
中國(guó)人口與發(fā)展研究中心袁濤表示，異地就醫(yī)結(jié)算包括支付范圍和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)部分。支付范圍是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等基本支付范圍，原則上一般按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行；而報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是按參保地政策執(zhí)行。
袁濤舉例說，例如河北、貴州等參保患者，他們通過國(guó)家統(tǒng)一的異地就醫(yī)平臺(tái)到北京就醫(yī)，可以享受北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍內(nèi)的項(xiàng)目，但報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按參保地政策進(jìn)行報(bào)銷。
袁濤表示，為調(diào)節(jié)異地就醫(yī)、促進(jìn)分級(jí)診療，大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策規(guī)定，異地就醫(yī)的報(bào)銷比例相比本地報(bào)銷比例會(huì)降低一些。在具體報(bào)銷方面，通過國(guó)家異地就醫(yī)平臺(tái)申請(qǐng)了備案的患者，其辦理異地就醫(yī)出院手續(xù)時(shí)由信息系統(tǒng)直接結(jié)算；未辦理備案的需自行墊付，然后回原地手工報(bào)銷。
對(duì)于想要進(jìn)行備案的患者，袁濤表示，可以攜帶社會(huì)保障卡、身份證復(fù)印件以及異地長(zhǎng)期居住相關(guān)證明等材料，去戶籍所在地的社保局進(jìn)行登記，同時(shí)也可以通過異地就醫(yī)平臺(tái)線上辦理。
門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算進(jìn)展如何？
跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算通常分為門診和住院兩種情況。2016年底，我國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)開始運(yùn)行，患者出院結(jié)算時(shí)醫(yī)保可以直接報(bào)銷，只需要支付自付部分。王震表示，在住院治療方面，異地就醫(yī)直接結(jié)算已經(jīng)比較方便了，但是門診費(fèi)用的直接結(jié)算目前還正在推進(jìn)中。2018年以來，長(zhǎng)三角、京津冀、西南五省相繼開展區(qū)域內(nèi)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。
“相比于住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的難度要比住院大不少。同時(shí)，門診跨省直接結(jié)算對(duì)全國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng)的支撐能力、運(yùn)行穩(wěn)定性和經(jīng)辦服務(wù)能力都提出了更高要求。”王震說。
談及具體原因，王震表示，首先門診就醫(yī)的頻次和結(jié)算量要遠(yuǎn)高于住院；其次，各地醫(yī)保門診報(bào)銷政策有差異，跨地直接結(jié)算對(duì)結(jié)算規(guī)則和結(jié)算服務(wù)提出了極大考驗(yàn)；再次，一筆直接結(jié)算需要經(jīng)過不同機(jī)構(gòu)的多個(gè)環(huán)節(jié)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出了問題都會(huì)影響直接結(jié)算。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人蔣成嘉在7月底召開的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上表示，從目前來看，進(jìn)展情況基本符合預(yù)期，29個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)已經(jīng)有315個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開通了普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，覆蓋了全國(guó)70%的統(tǒng)籌地區(qū)。其中，北京、天津、河北等18個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)已實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。
如何應(yīng)對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算日益增多？
近日召開的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出，新一輪醫(yī)改以來，我國(guó)已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，“十三五”期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋13.6億人，覆蓋率穩(wěn)定在95%以上。“十四五”時(shí)期，要深入推進(jìn)醫(yī)保制度改革，盡力而為、量力而行。
與此同時(shí)，盡管醫(yī)保制度在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進(jìn)展，但區(qū)域待遇不均衡、多元保障不充分等問題仍然存在，在適應(yīng)常態(tài)化人口流動(dòng)和異地就醫(yī)、適應(yīng)新業(yè)態(tài)和新經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要還有短板弱項(xiàng)。
“在人口流動(dòng)以及城鎮(zhèn)化日趨加速的背景下，隨著異地就醫(yī)規(guī)模的不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療資源集中的地區(qū)和大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)會(huì)更加明顯，這將不利于醫(yī)療資源的均衡布局以及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。”袁濤說。
對(duì)各級(jí)醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，這也是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，袁濤強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保異地就醫(yī)的經(jīng)辦管理、基金監(jiān)管、跨地協(xié)同服務(wù)等，迫切需要建立不同區(qū)域各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療的職責(zé)分工、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診程序，以應(yīng)對(duì)越來越多的跨統(tǒng)籌區(qū)、跨省就醫(yī)結(jié)算問題。
除了完善分級(jí)診療體系，加快推進(jìn)醫(yī)療資源均衡布局，袁濤還建議，提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次，比如由市級(jí)統(tǒng)籌過渡到省級(jí)統(tǒng)籌；完善異地就醫(yī)分類管理辦法，放開靈活就業(yè)人員參保戶籍限制；強(qiáng)化科技創(chuàng)新，推廣更多更先進(jìn)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”技術(shù)；完善異地就業(yè)結(jié)算工作方式、方法，簡(jiǎn)化辦事流程；建立跨區(qū)域的醫(yī)保協(xié)同治理機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制；提高聯(lián)合執(zhí)法監(jiān)督管理服務(wù)水平等。
